1. Гепатит A. Вирус гепатита A представляет собой РНК-содержащий энтеровирус. Механизм передачи — фекально-оральный (через пищевые продукты и воду).
Инкубационный период составляет 15—45 сут. Наибольшую опасность больные представляют через 2—3 нед после заражения.
а. Диагностика. Первые проявления включают недомогание, потерю аппетита, головную боль, лихорадку и артралгию. Вначале заболевание часто принимают за грипп и только после появления желтухи, обесцвечивания кала и потемнения мочи устанавливают правильный диагноз. Для уточнения диагноза определяют антитела к вирусу гепатита A. К HAAg вырабатываются антитела двух типов: IgM появляются через 30 сут после заражения и сохраняются в течение 16 нед (иногда дольше), IgG появляются спустя 10—12 нед после заражения и сохраняются в течение многих лет.
б. Профилактика. Гепатит A не оказывает влияния на беременность. Тем не менее, если у беременной был контакт с больным гепатитом A, ей назначают иммуноглобулин для в/м введения. При наличии в сыворотке IgG к вирусу гепатита A этот препарат не применяют. Если иммуноглобулин для в/м введения вводят в течение первых двух недель после контакта, то его эффективность составляет 80%. Иммуноглобулин вводят в дозе 0,02 мл/кг. Всем новорожденным от матерей, больных гепатитом A, также вводят иммуноглобулин для в/м введения в дозе 0,02 мл/кг.
Кроме этого иммуноглобулин для в/м введения назначают беременным, отправляющимся в районы, где распространен гепатит A. В настоящий момент разработана вакцина против гепатита A, однако применение ее во время беременности пока не разрешено.
2. Гепатит B — еще одна частая причина желтухи у беременных. Заболевание эндемично в Китае и Юго-Восточной Азии. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус, который передается почти исключительно инъекционным путем, при переливании препаратов крови, а также попадании биологических жидкостей, содержащих вирус, на слизистые. Кроме того, возможна трансплацентарная передача вируса от матери к плоду (чаще встречается в странах Азии). Хронический гепатит может приводить к развитию печеночноклеточного рака.
а. Диагностика
1) Инкубационный период составляет 30—180 сут. Серологические пробы становятся положительными через 6—7 нед после заражения, реже — ранее.
2) Клинические проявления гепатита B включают недомогание, лихорадку и желтуху. Могут развиваться артрит, крапивница и протеинурия. 90% больных выздоравливают, у 10% заболевание переходит в хроническую форму. В 1% случаев гепатит B протекает молниеносно, с развитием острой печеночной недостаточности.
3) Поскольку при гепатите B в крови появляются антитела к HBsAg, HBcAg и HBeAg, диагноз подтверждают с помощью серологических проб. Для дифференциальной диагностики острого и хронического гепатита определяют IgM к перечисленным антигенам. Также используют определение специфической ДНК вируса. После вакцинации в крови обнаруживают только антитела к HBsAg (анти-HBs), антитела к другим антигенам (анти-HBc, анти-HBe) отсутствуют. В зависимости от периода болезни в крови можно обнаружить различные антигены вируса гепатита B и соответствующие антитела.
4) С недавнего времени всех беременных рекомендуют обследовать на вирус гепатита B. Цель — предотвратить распространение вируса среди населения. При положительном результате оценивают степень заразности (в зависимости от обнаружения HBeAg и анти-HBe). Супругам и половым партнерам лиц, перенесших гепатит B, показана вакцинация против гепатита B.
б. Риск передачи инфекции. Трансплацентарный механизм передачи инфекции встречается редко. В родах и неонатальном периоде риск передачи инфекции зависит от уровня вирусной ДНК в сыворотке матери. Риск заражения детей до 18 мес жизни значительно зависит от содержания в ней HBeAg и анти-HBe. Распространенность заражения новорожденных в разных странах неодинакова. У жителей Азии она составляет 95%, у негров — около 20%. Оказалось, что при кесаревом сечении риск передачи инфекции ниже, чем во время родов через естественные родовые пути (10 и 25% соответственно). Однако в связи с проведением иммунопрофилактики для снижения риска заражения новорожденного кесарево сечение не требуется.
в. Профилактика. Медицинским работникам, а также половым партнерам лиц — носителей вируса гепатита B — до беременности показана иммунизация. Современные вакцины против гепатита B безопасны, поскольку содержат рекомбинантный HBsAg. Доза для взрослых обычно составляет 0,02 мг в/м (вводят в дельтовидную мышцу или в прямую мышцу бедра, но не в ягодичную). Инъекции повторяют через 1 и 6 мес.
1) Мать. Беременным вакцинация не рекомендуется. Если беременная не иммунизирована (в сыворотке нет ни HBsAg, ни анти-HBs), в течение 12 ч после контакта с вирусоносителем ей вводят иммуноглобулин против гепатита B. Иногда введение препарата эффективно в течение 48 ч после контакта. Если во время беременности возможен контакт с носителями гепатита B, для решения вопроса о вакцинации беременную консультируют у акушера, неонатолога и инфекциониста.
2) Ребенок. Всем детям, родившимся от женщин, имеющих положительные результаты проб на HBsAg, вводят иммуноглобулин против гепатита B и проводят вакцинацию. Наиболее эффективной считается следующая схема: в первые 24 ч, через 1 и 6 мес после рождения [16]. Другая схема предусматривает введение вакцины в первые 24 ч, через 1, 2 и 12 мес после рождения. На фоне иммунопрофилактики допустимо естественное вскармливание. Медицинский персонал, ухаживающий за матерью и ребенком, должен тщательно мыть руки, пользоваться перчатками и обеззараживать отходы.
3. Гепатит ни-A ни-B. Выделено, по крайней мере, три возбудителя этого заболевания. Два вируса передаются парентерально, третий — фекально-орально.
а. Гепатит C составляет подавляющее большинство случаев посттрансфузионного гепатита ни-A ни-B. Геном возбудителя представлен одноцепочечной РНК. Путь передачи — как при гепатите B. Инкубационный период составляет в среднем 50 сут (15—160 сут). Примерно у половины больных гепатит C переходит в хроническую форму и в 10—20% случаев заканчивается циррозом печени. Изредка развивается молниеносная форма гепатита C (менее 1%) или печеночноклеточный рак (менее 1%). У остальных заболевание заканчивается полным выздоровлением. Причем у 50—80% из них вирус исчезает из крови в течение 10 лет.
б. Гепатит E. Эпидемии вирусного гепатита в развивающихся странах, сопровождающиеся высоким уровнем материнской смертности, часто вызваны вирусом гепатита E. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК. Механизм передачи фекально-оральный. Инкубационный период составляет 15—65 сут. Заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением, однако материнская смертность достигает 20%, а по некоторым сообщениям — даже 100%. Причины этого пока неизвестны. Антитела к вирусу гепатита E определяют с помощью методов иммунофлюоресценции.
в. Гепатит F. У больных, страдавших посттрансфузионным гепатитом ни-A ни-B, изучали продолжительность инкубационного периода и проводили серологические исследования. На основании полученных данных ряд исследователей, в частности Koff, теоретически предположили, что имеется еще один возбудитель этого заболевания — вирус гепатита F.
г. При хроническом гепатите ни-A ни-B прогноз для беременности лучше, чем при остром. В одном исследовании 12 беременностей из 14 закончились срочными родами, 1 — преждевременными и еще 1 — рождением мертвого плода. Из 13 родившихся детей у 8 (61%) отмечалось преходящее повышение активности аминотрансфераз, а у 2 (15%) развился хронический гепатит.
д. Диагноз гепатита ни-A ни-B до сих пор ставили методом исключения (при отрицательных результатах проб на гепатиты A и B). В последнее время стали появляться специфические пробы на гепатит ни-A ни-B. Для предварительной диагностики можно ориентироваться на биохимические показатели функции печени. В развивающихся странах профилактика заболевания направлена на организацию санитарно-гигиенических мероприятий.
4. Гепатит D. Вирус гепатита D — дефектный РНК-содержащий вирус. Необходимое условие для его проникновения в клетку и репликации — присутствие в организме человека вируса гепатита B. Это связано с тем, что вирус гепатита D использует компоненты HBsAg для построения собственной оболочки.
Гепатит D можно заподозрить, если у человека, недавно перенесшего гепатит B, неожиданно вновь появляются симптомы нарушения функции печени. Диагноз подтверждают с помощью серологических проб на специфические IgM и IgG.
Источник: К. Нисвандер, А.Эванс "Акушерство", перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, "Практика", 1999
