Порой бывает так, что медицинская наука, стремительно приумножая знания о какой-то болезни, никак не может найти способов лечения, и становится ясно, что болезнь гораздо сложнее, чем казалась. Но однажды удаётся сделать открытие, выводящее целую область медицинской науки из застоя. Одна из таких сложных болезней — гепатит. После выделения вирусов гепатита А и В исследователи поняли, что есть ещё другие виды — ни А, ни В. И наконец в 1989 году обнаружили вирус гепатита С. Но борьба с ним до сих пор не приносит плодов. Не станет ли «прорывным» открытие, сделанное недавно коллективом учёных Научно-исследовательского института вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН? Воспаление печени — гепатит может вызываться многими причинами. Желтуха, температура, гриппоподобное состояние — это та форма, в которой Сергей Петрович Боткин углядел инфекционную природу. Болезнь «грязных рук», или гепатит А, обычно проходит без последствий. Вирус гепатита А впервые выделен в 1973 году.
Позже найдены вирусы — возбудители гепатитов B, C, D и E (см. «Наука и жизнь» № 6, 2004). По данным ВОЗ, скорее всего, около 30% людей страдают хроническими формами разных видов гепатита. Многие даже не догадываются об этом, объясняя крайнюю утомляемость, непроходящую усталость (главные признаки болезни) другими причинами. Долгие годы хронические формы не проявляются, пока не наступает очень тяжёлое состояние.
Среди вирусных гепатитов, возбудители которых передаются через кровь, особое место занимают гепатиты В и С, как наиболее распространённые и изученные.
Оба вируса способны в определённых условиях вызвать самые опасные осложнения гепатитов — цирроз (гибель клеток печени) или опухоль (гепатоцеллюлярную карциному). В то же время гепатит В менее опасен: он чаще развивается как острая инфекция и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. И только у 10—20% инфицированных развивается гепатит хронический. Его итогом и являются цирроз или опухолевая болезнь печени.
Интенсивные исследования гепатита В, развёрнутые благодаря успехам молекулярной генетики в последние десятилетия ХХ века, привели к наступлениям сразу на обоих «фронтах» — профилактическом и лечебном. Для предупреждения этой инфекции была разработана генно-инженерная вакцина. Её применение позволило к концу первого десятилетия нынешнего века заметно ограничить распространение гепатита В в наиболее развитых странах. А для лечения этого недуга удалось создать противовирусный препарат ламивудин.
Что же касается гепатита С, то дела здесь обстоят гораздо хуже. И беда не только в том, что человек сегодня всё ещё беззащитен перед этим заболеванием, но и в том, что оно интенсивно распространяется по планете.
ВСЕЯДНЫЙ АГРЕССОР
Около 3% землян заражены вирусом гепатита С, что составляет до 300 млн человек. Однако, если учесть, что во многих странах регистрируются только наиболее явные, желтушные формы гепатита С, а есть и государства, где нет статистики по вирусным гепатитам, можно представить, насколько выше реальные показатели заболеваемости.
По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10—20 лет хронический гепатит С станет основной проблемой для здравоохранения многих стран. Однако уровень инфицированности в регионах мира различен и колеблется от 0,6—1,4% в США до 4—5% в африканских странах. В России регистрируется до 3 млн инфицированных (около 2% населения). Как показали недавние исследования, проведённые под руководством академика РАМН Дмитрия Константиновича Львова, директора НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН, степень заражённости россиян вирусным гепатитом С варьирует от 0,7% в Центральном регионе до 3,8% в южных областях России.
Кстати, в России ежегодно регистрируется более 6,5 тыс. случаев первичного рака печени, причиной которого, как правило, становится этот вирус. В отличие от гепатита В, вирус гепатита С в 60—80% случаев вызывает хронические формы инфекции.
Проблема вирусного гепатита С осложняется ещё и тем, что вирус поражает не только печень. Всеядный по отношению к различным тканям вирус вызывает патологию многих органов. Гломерулонефриты (воспаление почечных клубочков), диабет, поражения лимфатических узлов, нервной системы и сердечной мышцы, заболевания кожи, артриты, половые дисфункции — вот далеко не полный перечень последствий «агрессии» со стороны этого микроорганизма.
УСКОЛЬЗАЮЩИЕ КВАЗИВИДЫ
Вирус, о котором мы говорим, был идентифицирован как возбудитель гепатита С (и получил соответствующее название) в 1989 году. Тогда же выяснилось, что его геном представлен молекулой РНК. А анализ нуклеотидной последовательности позволил установить и «родословную» микроорганизма. Он относится к семейству Flaviviridae. Его ближайшие «родственники» — передаваемый комарами вирус жёлтой лихорадки, а также вирусы японского, клещевого энцефалитов и другие флавивирусы.
Чувствительностью к вирусу гепатита С обладают помимо человека только обезьяны шимпанзе. Но их крайне редко используют в лабораториях в качестве модели для изучения подобной инфекции из-за высокой стоимости исследований.
Исключительно опасной особенностью вируса является его генетическая неоднородность. То есть в его геноме есть много неустойчивых участков, где постоянно вспыхивают мутации. Как следствие, в настоящее время известно уже шесть отличающихся друг от друга вариантов генотипов вируса. Каждый генотип содержит по крайней мере до 10 субтипов. Словом, «семья» постоянно разрастается. Уже только по этой причине создавать против неё вакцины и лекарства крайне сложно.
Начиная размножаться, «сверхскользкий» микроб даёт потомство, свойства которого продолжают и дальше изменяться вследствие новых и новых мутаций. В результате возникают так называемые квазивиды вируса. Это ещё не новые субтипы, но уже достаточно «яркие индивидуальности», отличающиеся от их предков настолько, что они приобретают способность укрываться от нейтрализующего действия антител, выработанных иммунной системой пациента к родительским вариантам вирусов. Тяжелейшие последствия такого ускользания для больных вирусным гепатитом, думаю, пояснять не стоит. Как решить проблему, в мире ещё не знает никто.
ПРОБЛЕМА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ СТАНОВИТСЯ СОЦИАЛЬНОЙ
Возбудитель гепатитов С и В, как и ВИЧ-инфекции, передаётся через кровь, причём чаще всего при её «плохих» переносах от одного человека к другому. Группу риска по заражению гепатитом С составляют в первую очередь наркоманы. И действительно, по российской статистике последних лет, каждый второй случай гепатита С связан с внутривенным введением наркотических средств. Остальные 50% делят больные гемофилией, пациенты отделений гемодиализа, хирурги, стоматологи, медицинские сёстры, парикмахеры — словом, те, кто соприкасается с инфицированной кровью людей. Молодёжь получает «подарок» при пирсинге и татуировке, маникюре и педикюре нестерилизованными инструментами. А вот от матери к ребёнку вирус переходит очень редко.
Таким образом, проблема вирусного гепатита С трансформировалась из медицинской в социальную, так как основным путём передачи вируса является инъекционный, чаще всего связанный с введением наркотиков.
Инкубационный период гепатита С продолжается в среднем 40—50 дней. Инфекция далеко не всегда распознаваема в начальный период. И в этом её коварство, поскольку именно скрытое течение приводит к печальным последствиям, о которых упомянуто выше. По мнению многих исследователей, гепатит С — медленно прогрессирующее заболевание человека. вирус гепатита С, по меткому выражению академика Д. К. Львова, — «ласковый убийца». Благодаря способности вируса «ускользать» из-под иммунного надзора, течение гепатита С становится достаточно сложным и трудно предсказуемым. В целом же его можно разделить на три стадии: острую, скрытую, или хроническую, и фазу реактивации, или новой вспышки болезни.
Острую фазу гепатита С традиционно ограничивают шестимесячным сроком. Она может протекать и незаметно для человека, и в виде явных внешних проявлений. К сожалению, большинство больных переносят острую фазу в скрытой форме. Установить диагноз в таком случае представляется возможным только при массовом обследовании лиц, принадлежащих к группам высокого риска заражения.
Больные с активной формой острой фазы гепатита С составляют меньшинство, до 20%. Они жалуются на ухудшение самочувствия, вялость, слабость, снижение физической активности, утомляемость, ухудшение аппетита. Диагностика существенно облегчается при появлении желтушности склер, лёгкого окрашивания кожных покровов. Однако признаки желтухи выявляются редко — в 8% случаев.
У основной массы больных острая фаза гепатита С сменяется латентной, с многолетней персистенцией вируса в организме. Скрытая фаза может продолжаться до 10—20 лет. В течение этого периода большинство заражённых считают себя здоровыми, на самом деле оставаясь потенциальными источниками инфекции. Единственной жалобой может быть небольшая тяжесть в правом подреберье, которая проявляется при нарушении режима питания и физических нагрузках. У больных выявляют незначительное увеличение и уплотнение печени и селезёнки. В латентный период анализы крови показывают лишь небольшое повышение уровня фермента аланинаминтрансферазы (АлАТ) и периодически выявляют РНК вируса гепатита С.
Реактивация, то есть возвращение гепатита С, как правило, возникает в среднем через 14 лет, цирроз печени — через 18, гепатоцеллюлярная карцинома — через 23—28 лет.
Однако особенности гепатита С, свидетельствующие о том, что заболевание является серьёзной проблемой здравоохранения, не изучены до конца. Поскольку, несмотря на огромные усилия учёных-гепатологов во всём мире, в том числе и в нашей стране, против гепатита С всё ещё не разработана вакцина, исключительно важными становятся профилактические меры, аналогичные тем, которые принимают против СПИДа: борьба с наркоманией, контроль крови и её продуктов, личные меры предосторожности, санитарно-просветительская работа.
Требует совершенствования и лечение гепатита С. Существующие препараты (интерферон, виразол и другие), увы, малоэффективны. И всё же лечебный эффект, как свидетельствуют данные разных клиник, отмечается у 40—45% пациентов. Но достоверен ли даже такой скромный результат? Например, исследования, проведённые в НИИ вирусологии им. Ивановского, показали, что у больных, казалось бы, излеченных существующими препаратами, несмотря на исчезновение вирусной РНК в крови, в печени обнаруживаются вирусы, благополучно пережившие действие лекарств. Вспомним к тому же, что препараты интерферона дорогие и поэтому малодоступны для больных. Кроме того, лечение интерфероном сопровождается серьёзными побочными явлениями.
МОДЕЛЬ ИНФЕКЦИИ СОЗДАНА
Но какие же трудности встали на пути исследователей, пытающихся разработать лекарства против инфекции? Помимо коварной способности вируса ускользать из-под «огня» иммунной системы — отсутствие надёжных моделей гепатита С в культурах клеток или в организме животных, которые позволили бы изолировать вирус и нарабатывать его в необходимых количествах, а на них испытывать лекарства и вакцины.
Многочисленные попытки получить модель вирусной инфекции в культурах клеток печени и крови человека оказались неудачными потому, что вирус размножался в них лишь в течение короткого времени, а потом исчезал. Правда, ещё 10 лет назад с помощью технологии рекомбинантных ДНК был сконструирован искусственный вирус, так называемый репликон. Однако многие вирусологи убеждены, что по своим свойствам он заметно отличается от природных вирусов гепатита С.
Вот почему группа вирусологов под руководством профессора П. Г. Дерябина решилась на новую попытку создать модель инфекции, вызванную вирусом. Но подход к её созданию был выбран необычный. До сих пор вирус пытались «поселить» в клетки печени и крови, однако учёные вспомнили о том, что микроорганизм относится к семейству Flaviviridae, так же как и вирусы клещевого, японского энцефалитов, лихорадки денге, жёлтой лихорадки. А их излюбленным «лакомством» являются нервные клетки. Соответственно и работоспособной моделью для выделения таких вирусов от инфицированных комаров, людей, животных стал головной мозг новорождённых лабораторных мышей.
А не начнёт ли размножаться в таких же клетках и вирус гепатита С? Были получены культуры клеток головного мозга новорождённых мышей двух-трёхдневного возраста, и их инфицировали сывороткой крови человека, содержащей РНК вируса гепатита С.
Уже на четвёртый-пятый день после заражения культур их клетки начали погибать. Всё тщательно проверили: причиной могла быть только «вредительская» активность бурно размножавшихся вирусов гепатита С. И очень важно то, что процессы размножения не угасли вскоре после заражения клеток. Значит, на этот раз вирус выживал, размножался и накапливался в «культурных клетках» в высоких концентрациях.
Подобной же способностью обладали все генотипы и субтипы вирусов гепатита С, которые изучались. Следовательно, эта модель может использоваться в лабораториях всего мира, поскольку в разных частях света сейчас распространены и различные субтипы С-вирусов.
Так впервые в мире была создана экспериментальная модель вирусного гепатита в культурах клеток мозга. Продолжив исследования, учёные выделили из них вирусы, способные формировать острую и хроническую инфекцию в культурах клеток другого происхождения, в том числе кровяных и печёночных. Вирусологи создали коллекцию высокопродуктивных вариантов вирусов, пригодных для разработки на их основе профилактических, лечебных и диагностических препаратов. Иными словами, открылась возможность для доклинических испытаний противовирусных препаратов, вакцины, иммуноглобулинов.
А значит, победа над этой инфекцией стала более реальной.
Электронно-микроскопическая фотография вирионов флавивируса гепатита С. Вирионы обнаружены в цитоплазме культур клеток почки эмбриона свиньи, заражённых вирусом гепатита С.
