Хирургия :: Хирург гепатит

Хронический гепатит (ХГ) — хронический рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники печени. По определению ВОЗ, ХГ — воспалительный процесс в печени, продолжающийся более бмес. Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования.
Эпидемиология. Более 300 млн человек на Земле страдают хроническим гепатитом. В странах Европы частота хронических гепатитов постепенно снижается, в то время как в странах Средиземноморья — растет.
Классификация хронического гепатита. Нам импонирует предложение Х.И, Аруина (1995). По этиологии: вирусный (В, С, D, и др.), аутоиммунный, алкогольный, медикаментозный, смешанный, неясной этиологии; по активности: неактивный, активный (активность слабая, умеренная, выраженная); морфологическая: портальный, лобулярный (с указанием степени выраженности), перипортальный.
Новейшие исследования, позволяющие дополнить список гепатотропных вирусов, в МКБ-Ю не вошли, поэтому здесь мы их не называем. Эти материалы изложены выше.
Этиология. В группе ХГ рассматривают вирусы В, С, D (delta), вирус Эпштейна — Барра, цитомега-ловирус, вирусы герпеса 1, оспы, Коксаки, паротита. Токсические факторы: алкоголь, медикаменты, ксенобиотики, промышленные яды. В отдельную группу выделены невирусные (идиопатические) гепатиты.
Общий механизм персистенции HCV и HBV — возможность внепеченочной репликации, в частности в циркулирующих макрофагах— моноцитах. В этом случае вирусы становятся недоступными для иммунного контроля. Основным механизмом выживания HBV является интеграция вируса с геномом гепатоци-та. При HCV-инфекции он невозможен, поскольку в его жизненном цикле нет ни матричной, ни промежуточной ДНК. Соответственно, при гепатите С интег-ративиые формы не возникают.
Важным механизмом персистирования обоих вирусов (при HCV — основным!) является их изменчивость с образованием мугантных штаммов, «ускользающих» из-под иммунного пресса. Для HBV это имеет ограниченное значение. У HCV изменчивость становится перманентной, причем скорость мутации превышает скорость репликации. Поэтому репродукция вируса осуществляется в виде симбиоза огромного количества близких, но иммунологически разных штаммов, получивших название quasispecies. При этом происходит своеобразное «состязание на скорость» между образованием новых вариантов и механизмами их нейтрализации, «Победа» HCV приводит к «ускользанию» его от иммунного ответа.
Морфологическая картина печени при ХГ неспе-пифична. Характерна деструкция (некрозы) гепатоци-тов преимущественно по периферии дольки. Это так называемые ступенчатые «piecemeal» некрозы, ограниченные пластинкой, окружающей перипортальные триады. Выраженность дистрофии — от умеренной (зернистой) до тяжелой, гидропической, очаговые некрозы. Встречаются инфильтраты портальных трактов
с возможным распространением воспалительных инфильтратов внутри долек. Архитектоника самой дольки нарушается, но печени в целом — нет (нет узловой регенерации).
Отдельные клинико-этиологические формы ХГ. Каждая этиологическая форма гепатита имеет свои особенности течения, но для унификации диагностики и лечения вынуждены рассматривать два основных клинических варианта гепатита — активный и неактивный.
Вирусный гепатит В. Возбудитель — вирус гепатита В (HBV) — относится к нетаксономической группе Hepadnaviridae. Вирионы HBV («частицы Дейна») — сферические, диаметром 42 нм (до 45 нм), имеют наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую циркулярную ДНК, одна нить которой короче другой почти на 1/3, и ДНК-зависимую ДНК-полиме-разу; с активностью последней связывают различия в репликативности и инфекционное™ различных («полных» и «пустьгх») штаммов вируса.
В структуре HBV выделяют ряд антигенных систем:
1) поверхностный («австралийский» антиген, HBsAg), находящийся в составе липопротеидной оболочкиНВУипредставленныйнесколькимиан-тигенными подтипами. Он обнаруживается в виде сферических или тубулярных частиц диаметром 22 нм в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном секрете, цереброспинальной жидкости, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне и моче больных за 1,5—2 мес до первичных проявлений заболевания, на протяжении всего продромального и первых 2—3 нед периода разгара. Персистиро-вание HBsAg в крови более 7—8 нед периода клинической манифестации ГВ указывает на вероятность хронизации процесса;
2) сердцевидный (core), HBcAg, выявляется в составе нуклеокапсида вирионов и в ядрах инфицированных гепатоцитов;
3) HBeAg, связанный с HBcAg и представленный тремя подтипами, отражает активность ДНК-полимеразы ВГВ. Его обнаружение в крови указывает на репликативную активность вируса, в связи с чем HBeAg-позитивные липа наиболее опасны в качестве источника инфекции. Пер-систирование HBeAg более 3-4 нед от начала болезни может свидетельствовать о развитии хронической формы инфекции;
4) HBxAg, расположенный вблизи оболочки вириона; его роль в генезе инфекции изучается. HBxAg и антитела к нему чаще и в более высоком титре обнаруживаются у больных хроническим гепатитом В.
В поверхностных слоях оболочки HBV расположены рецепторы для человеческого полимери-Клинические формы хронических гепатитов. Хронический активный гепатит может формироваться в любом возрасте, хотя чаще встречается у молодых женщин. У 25% имеет место гипербули-рубинемия, но чаще этот гепатит протекает без желтухи- Выражены астеновегетативный и диспепсический синдромы. Закономерны гиперфер-ментия (АлАТ, АсАТ, ГГТП), диспротеинемия, расстройства пигментного и других видов обмена.
Признаки поражения печени:
— синдром гепатомегалии (печень увеличена, плотная, край заострен);
— синдром желтухи (желтуха, при наличии хо~ лестатического компонента сопровождается зудом);
— кожные проявления (телеангиоэктазии и пальмарная эритема — обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов);
— диспепсический синдром, который проявляется тошнотой, рвотой, горечью во рту, отрыжкой, диареей, чувством переполнения в эпигаст-рии и правом подреберье;
— астеновегетативный синдром: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, снижение настроения;
— синдром гормональных нарушений (гинекомастия у мужчин, аменорея у женщин, снижение полового влечения), которые связаны с нарушением метаболизма половых гормонов;
— тромбогеморрагический синдром (кровоизлияния на коже, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения).
Наблюдаются снижение веса и субфебрильная температура.
Внепеченочные проявления возможны самые разнообразные: артриты, васкулиты, кардиты, альвеолиты, дерматиты, тиреоидиты и т. д.
Хронический неактивный гепатит. Самочувствие обычно страдает мало. Лабораторно выявленные сдвиги минимальны.
Диагностика. Согласно «Стандартам диагностики и лечения...» [93]:
Обязательные лабораторные исследования:
Однократно: холестерин крови, амилаза крови, группа крови, резус-фактор, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата, вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, AT к вирусу гепатита В, С, А).
Двукратно: общий анализ крови, ретикулоци-ты, тромбоциты, общий белок и белковые фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий анализ мочи, иммуноглобулины крови.
Проспективноскрининговое исследование па-циентовс HBV-инфекцией с использованием теста на определение а-фетопротеина. Нормальный уровень в крови а-фетопротеина составляет менее 8—12 нг/мл. Чувствительность метода для выявления ГЦ К малых размеров колеблется в пределах от 50% до 75%. Специфичность теста на а-фетопро-теин составляет более 90%. Прогностическое значение отрицательного результата данного теста — 99%. Тем не менее, достоверность получаемых положительных результатов достаточно низкая и колеблется в пределах 9-30%. Ступенчатое повышение содержания в крови а-фетопротеина является убедительным подтверждением наличия гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), и пациенты с постоянной умеренно повышенной концентрацией
его в крови (менее 200 нг/мл) имеют более высокий риск развития данного заболевания, по сравнению с пациентами, у которых выявлялось лишь однократное повышение его уровня.
Обязательные инструментальные исследования:
Однократно: УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.
Дополнительные исследования (проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания); мочевая кислота, медь крови, калий и натрий крови. При отсутствии вирусных маркеров, подозрении на аутоиммунный гепатит и/или первичный билиарный цирроз — антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные AT. При подозрении на болезнь Вильсона — Коновалова — ферритин крови, це-рулоплазмин, медь мочи (24-часовая экскреция меди). При подозрении на гепатому — а-фетопро-теин крови и, наконец, по показаниям, — парацетамол и другие токсические вещества в крови.
По показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга — коагулограмма; эзофагогастродуодено-скопия, чрезкожная биопсия печени, ЭРХПГ, КТ, консультации специалистов.
Целенаправленный сбор анамнеза и выявление клинических печеночных знаков (гепатоме-галия, желтуха, сосудистые звездочки — телеангиоэктазии, пальмарная эритема); лабораторная диагностика: исследование билирубина, АлАТ и АсАТ, ЛДГ, сулемовой и тимоловой проб, а также протеинограмма, выявление названных выше антигенов. Следующий этап — УЗИ печени, лапароскопия. Важнейший этап — биопсия и морфологическое исследование печени с использованием светооптического, иммунопатологического и электронно-микроскопического анализа.