Гепатит С ( Hepatitis C ) – инфекция, вызванная вирусом гепатита С, характеризуется симптомами острого поражения печени, которое чаще протекает с наименьшей интоксикацией и в большинстве случаев заканчивается развитием хронического гепатита с возможным переходом в цирроз и первичный рак печени.
Впервые вирус гепатита С был идентифицирован в 1989 году M . Houghton и сотрудниками Национального института медицины New Jersey . В последующем были проведены многочисленные исследования по изучению молекулярно-генетического строения вируса, но, несмотря на это многие механизмы внедрения, репликации и патогенности вируса остаются неизвестными.
Постановка диагноза:
При постановке диагноза “гепатит С” необходимо учитывать следующие факторы:
- показатели активности “печеночных” ферментов;
- наличие или отсутствие маркеров инфицирования вирусом гепатита С (ВГС);
- данные эпидемиологического анамнеза;
- результаты клинического осмотра пациента.
Комплексный учет данных факторов позволяет с высокой степенью надежности диагностировать это заболевание.
На основе вышеперечисленных факторов результаты лабораторных исследований являются наиболее информативными в ходе постановки диагноза. Кроме того, информация о вирусных антигенах и антител, а также РНК ВГС, позволяют клиницисту, и врачу-эпидемиологу решать следующие задачи:
- выявление лиц с наличием ВГС;
- постановка диагноза и разграничение острого и хронического гепатита С;
- прогноз заболевания;
- оценка и прогноз эффективности проводимой терапии;
При этом основными направлениями лабораторных исследований являются:
- разработка и выбор наиболее информативных методов выявления маркеров инфицирования ВГС;
- определение критериев объективной оценки полученных результатов;
Таким образом основой лабораторной диагностики гепатита С служат знания о ВГС, его репликации, информация о динамике появления и исчезновения маркеров инфицирования, а также современные иммунохимические и молекулярно-биологические методы детекции антигенов, антител и нуклеиновых кислот.
Диагностическая значимость маркеров текущей или предшествующей ВГС инфекции
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИ-ВГС. Одной из главных задач лабораторной диагностики гепатита С является постановка диагноза и разграничение острого от хронического гепатита С при помощи выявления серологических маркеров инфицирования. Так же как и при других острых вирусных гепатитах, серологические маркеры инфицирования ВГС последовательно появляются и исчезают по ходу инфекции и процесса выздоровления.
Скрининговым тестом обычно является иммуноферментный анализ (ИФА), (ELISA) по обнаружению антител к ВГС. Но, как показывает практика, определение антител является менее чувствительным в ранних стадиях заболевания и не может дифференцировать активность и ремиссию инфекции: РНК ВГС удается обнаружить на 7 – 21-й день после инфицирования ВГС, а анти-ВГС на 20 – 150-й день (в среднем 50-й день).
Кроме того, нередко при скрининге наблюдается высокая частота ложноположительных результатов в популяциях низкого риска и при исследовании длительно хранившихся образцов крови и у больных с гипергаммаглобулинемией. Их появление может быть связано с неспецифическим взаимодействием компонентов реакции, возможными перекрестными реакциями с другими вирусными антигенами и многими другими факторами. Уровень ложно-позитивных результатов при выявлении анти-ВГС с различными диагностическими препаратами может достигать 10-20%. Повышенный уровень таких результатов отмечен среди больных онкологическими и аутоиммунными заболеваниями, лиц с иммунодефицитными состояниями и больных сифилисом. Существование ложнопозитивных результатов ставит задачу их разграничения с истинным выявлением анти-ВГС. Для решения этой задачи служит обнаружение в образце сыворотки крови РНК ВГС. Однако отрицательный результат обнаружения РНК ВГС не позволяет говорить о наличии ложнопозитивного выявления анти-ВГС. Необходимо учитывать, что анти-ВГС могут изолированно циркулировать в крови пациента, который выздоровел после острого гепатита С (10-15%) или у которого произошла элиминация РНК ВГС в результате проводимой терапии.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИГЕНОВ ВГС. Применение поли- и моноклональных антител к различным антигенам ВГС установило наличие ВГС core Ag, антигенов, кодированных NS3 и NS4 зонами РНК ВГС, в ядре и цитоплазме гепатоцитов, у 60-90% больных острым и хроническим ГС . Первые исследования по применению этих тестов определили высокую чувствительность, специфичность этого метода. Кроме того, определение антигена имеет ряд существенных преимуществ:
- возможность определения Core Ag ВГС в сыворотке или плазме крови;
- специфичность выявления Core Ag ВГС;
- наличие лиц с циркулирующим антигеном в крови серонегативных по анти-ВГС;
- частое (90,3%) обнаружение Core Ag ВГС в сыворотках крови с наличием анти-ВГС и РНК ВГС;
- прямая корреляция между концентрацией РНК ВГС и выявлением Core Ag ВГС;
- сокращения фазы “окна” – от момента инфицирования до первого позитивного результата выявления анти-ВГС. Определено, что Core Ag ВГС удается выявлять в 83% случаев на следующий день после первого обнаружения РНК ВГС и задолго (в среднем 26 дней) до появления анти-ВГС.
Указанные тесты имеют важное диагностическое значение при установлении связи концентрации ВГС с инфекциозностью, тяжестью заболевания и ответом на противовирусную терапию.
Обнаружение РНК ВГС . Репликативная фаза ВГС-инфекции подтверждается с помощью определения РНК вируса гепатита С в сыворотке методом полимеразной цепной реакции РНК – ВГС и обнаруживается у 65-85% лиц, имеющих антитела к ВГС.
Следует, однако, отметить, что при циркуляции вируса в низких, подпороговых концентрациях ВГС РНК может периодически не определяться. Поэтому суждение об отсутствии виремии на основании единичного отрицательного результата ПЦР не является окончательным.
ГЕНОТИПИРОВАНИЕ РНК ВГС. Определение принадлежности ВГС к определенному генотипу и субтипу нашло свое применение для решения не только чисто научных, но и практических вопросов. Например: поиск источника инфекции во время вспышек гепатита С или прогнозирование эффективности применяемой терапии.
“Золотой стандарт” генотипирования ВГС – непосредственное определение первичной структуры РНК ВГС с его последующим филогенетическим анализом, что позволяет четко охарактеризовать данный изолят вируса.
Генотипы HCV
В зависимости от строения участков генома ВГС выделяют по крайней мере 7 различных генотипов ВГС (возможно, их 12 или больше). Генотипы вируса различаются по иммуногенности, географическому распределению и влияют на течение ВГС-инфекции и результаты лечения. Важно отметить, что феномен ухода вируса от иммунного ответа обусловлен не только генотипом ВГС, но и так называемыми «квазивидами» – мутантные включения внутри популяции одного генотипа ВГС.
Генотип вируса является крупной “таксономической” единицей и устанавливается в ходе анализа консервативных областей вирусного генома. Показано, что наиболее благоприятный прогноз течения заболевания имеют лица с невысоким титром вируса в крови и генотипом 2 или 3. Кроме того, известно, что именно с генотипом вируса связывают уровень виремии вируса в крови больного, частоту хронизации и развития таких тяжелых исходов, как гепатоцеллюлярная карцинома и цирроз печени.
Лечение ВГС
Интерфероны (ИНФ) являются практически единственной группой препаратов этиотропного лечения вирусного гепатита С. Показания к назначению противовирусной (ИНФ) терапии являются, повышенный уровень АЛТ; наличие анти-ВГС; определение РНК вируса в сыворотке, по возможности – количественным методом (низкие титры РНК при проведении противовирусной терапии являются прогностическим значимым фактором наступления ремиссии); отсутствие декомпенсированной портальной гипертензии, а также ряд аутоиммунных заболеваний.
В связи с высокой частотой хронизации HCV-инфекции считается, что лечить вирусный гепатит С надо начинать как можно раньше, в том числе в острой фазе, если ее удается диагностировать. Критериями эффективности терапии служат нормализация уровня АЛТ, исчезновение РНК – ВГС.
Эпидемиология
Источниками гепатита С являются больные острой и хронической формами инфекции. Учитывая преобладание бессимптомных форм гепатита С, наибольшую эпидемическую опасность представляют больные скрыто протекающим гепатитом, особенно с наличием РНК ВГС в крови. В отличие от возбудителя гепатита В естественные пути распространения вируса гепатита С имеют меньшее значение: риск инфицирования в быту, при половых контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери относительно низок. В настоящее время доказано, что ВГС передается парентеральным путем, схожим с таковым для вируса гепатита В. Достоверно установлено наличие вируса в крови и ее компонентах, полученных у доноров, инфицированных ВГС. Доля посттрансфузионного гепатита С составляет, по данным большинства авторов, от 20 до 80% случаев инфицирования ВГС в различных странах. В то же время риск инфицирования резко возрастает при учащении манипуляций с медицинским инструментарием, оборудованием и расходными материалами, не подвергающимися должной степени стерилизации, при частых игловых вмешательствах, инвазивных исследованиях и процедурах. В соответствии с путем передачи ВГС выделены группы высокого риска инфицирования (наркоманы, медицинский персонал, больные в отделениях гемодиализа, больные гемофилией и т.д.). Спорадические случаи инфицирования ВГС могут объясняться, в частности, тем, что PНК ВГС обнаруживается также в слюне и других биологических жидкостях у больных с репликацией ВГС.
Распространенность HCV-инфекции варьирует от 0,3% (Бельгия) до 14,5% (Камерун). В некоторых японских городах до 50% жителей инфицировано HCV.
Географическое распространение генотипов ВГС в настоящее время является предметом изучения.
Генотип 1b преимущественно распространен в западной Европе и Японии (N.Takada et al., 1992; G.Pozatto et al., 1994; J.Mellor, 1995; Dusheyko G.et al., 1994) а генотип 1а в этих районах встречается редко.
Так, в Испании распространение генотипа 1b составляет 62%, причем существует местный вариант, относящийся к этому генотипу, и 52% больных с генотипом 1b были им инфицированы (M. Pernas et al., 1995). В США преимущественно распространен генотип 1а. Генотип 2 менее распространен в Европе, чем в Японии и Китае. Однако в Италии генотип 2 так же часто распространен как и 1, и характеризуется меньшим повреждением функций печени. (Prati D et al., 1996). В Швеции же оказался наиболее распространенным среди доноров генотип 1а (57%), остальные генотипы – 3, 1b, 2b встречались с одинаковой частотой (A.Widell et al., 1994). В Таиланде преобладают генотипы 3а и 1a, равное распространение имели генотипы 1b, 3b, и найден 6b, при этом генотипы 2a и 2b отсутствовали (C. Apichartpiyakul et al., 1994, 1995). В Индонезии обнаружен новый вариант ВГС 1 типа, не принадлежащий к субтипам a – c (H. Hotta et al., 1994). По географическому распространению генотипов вируса гепатита С в Узбекистане 1 b генотип составил около 65%, 3а генотип – 29%, остальной процент приходится на долю 2-го и 3 b генотипов ( Fuat Kurbanov , Masashi Mizokami et all , 2003).
Высокая степень хронизации, преимущественно молодой возраст инфицированных ВГС и больных ХГ-С обусловливают серьезную социальную значимость HCV-инфекции.
